Правительство Российской Федерации
Личная карточка судоводителя
О Б Р А З Е Ц
Приложение № 1
к Правилам аттестации граждан
на право управления маломерным судном М.П.
Личная карточка судоводителя
(При утере не возобновляется)
Председателю экзаменационной комиссии
Псковского отделения (участка)
Государственной инспекции по маломерным судам
МЧС России по Псковской области_________________
(наименование суоъекта Рсснйской Федерации)
ОТ ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА 1.1.1970г рождения___________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
__г.ПСКОВ ул.ЛЕНИНА 1 кв.1_____________________________________________________________ (домашний адрес)
Заявление
Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления
___мотолодкой, катером______________________________________________________
(указать тип (топы) маломерного судна: катер, мотолодка, гарусное, гндроцикл,морское прогулочное судно с ГД мощностью 55 кВт и более)
в районе____ВВП, ВП________________________________________________________________
(указать район (районы) плавания: МП, ВBII,.ВII)
Представляю документы:
1. ___Свидетельство об окончании курсов судоводителей ВОСВОД№123, __________________________
(наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)
2.____Медицинска справка_№22 поликлиника №1г.Пскова_______________________________________
(медицинская справка о годности к управлению маломерным судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)
3.___ Фото 3x4 – 2шт______________________________________________________________________
фотографин 3x4 -2 шт., другие документы - наименование и дата выдачи)
4.____________________________________________________________________________________
(другие документы, указать)
Предъявлен паспорт 58 01 112112 выдан отделом УФМС по Псковской области в г.Пскове 1.01.2000г.
(паспорт, удостоверение личности.серия, номер, дата выдачи, кем выдан, регистрация
_г.ПСКОВ ул. ЛЕНИНА 1, кв.1______________________________________________________________
заполняется секретарем комиссии в день экзамена)
"_01_"__апреля__2000г._____ ________________/ИВАНОВ И.И./__
(подпись заявителя)
Решение о допуске к экзаменам______________________________________________
_________________________________________________________________________
(оформляется председателем комиссии, дата, подпись: при отказе – обоснование, дата, подпись)
(продолжение на обороте)