Личная карточка судоводителя

О Б Р А З Е Ц

 

 

 

                                                                                                                                  Приложение № 1

 

                                                                                                             к Правилам аттестации граждан

на право управления маломерным судном М.П.

Личная карточка судоводителя

(При утере не возобновляется)

Подпись: Место для
ФОТО Председателю экзаменационной комиссии

          Псковского                               отделения (участка)

         Государственной инспекции по маломерным судам

        МЧС России по Псковской области_________________

                                                                       (наименование суоъекта Рсснйской Федерации)

         ОТ ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА 1.1.1970г рождения___________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

        __г.ПСКОВ ул.ЛЕНИНА 1 кв.1_____________________________________________________________                                                                                                        (домашний адрес)

Заявление

Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления

___мотолодкой, катером______________________________________________________

(указать тип (топы) маломерного судна: катер, мотолодка, гарусное, гндроцикл,морское прогулочное судно с ГД мощностью 55 кВт и более)

в районе____ВВП, ВП________________________________________________________________

(указать район (районы) плавания: МП, ВBII,.ВII)

Представляю документы:

1. ___Свидетельство об окончании курсов судоводителей  ВОСВОД№123, __________________________

                                  (наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)

2.____Медицинска справка_№22 поликлиника №1г.Пскова_______________________________________

(медицинская справка о годности к управлению маломерным судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)

3.___  Фото 3x4 – 2шт______________________________________________________________________

                                         фотографин 3x4 -2 шт., другие документы - наименование и дата выдачи)

4.____________________________________________________________________________________

(другие документы, указать)

Предъявлен паспорт 58 01 112112 выдан  отделом УФМС по Псковской области в г.Пскове 1.01.2000г.

(паспорт, удостоверение личности.серия, номер, дата выдачи, кем выдан, регистрация

_г.ПСКОВ ул. ЛЕНИНА 1, кв.1______________________________________________________________

                                заполняется секретарем комиссии в день экзамена)

"_01_"__апреля__2000г._____                                                                                                   ________________/ИВАНОВ И.И./__

                                                                                                                                                                                (подпись заявителя)

Решение о допуске к экзаменам______________________________________________

_________________________________________________________________________

(оформляется председателем комиссии, дата, подпись: при отказе – обоснование, дата, подпись)

 (продолжение на обороте)

 

скачать в Word