Регистрационная карточка - заявление судовладельца для физического лица

ОБРАЗЕЦ

к правилам государственной

регистрации маломерных судов,

поднадзорных ГИМС МЧС России

____________________________________________

присвоен регистрационный (бортовой) номер

Регистрационная карточка - заявление судовладельца

Руководителю____________________________ ________________________________________

Орган государственной регистрации маломерных судов, субъект Российской Федерации

От г-на (ки)    ___________ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА_______________________________________

                                                                                                                               Фамилия, имя, отчество

Дата рождения__01.01.1900г___ Место рождения___г.ПСКОВ____________________________

субъект РФнаселенный пункт

Гражданство _____________________Место жительства:__180000 ПСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ___

почтовый индекс, субъект Р.Ф.

__г.ПСКОВ, ул. ОКТЯБРЬСКИЙ ПРСПЕКТ Д.1 КВ.1_____________________________

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

Место работы    ____________ПЕНСИОНЕР_________________________________________________________

Паспорт: серия _58 00_ № __010101__дата выдачи___01.01.2000г_________________________

Выдан__ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО ПСКОВСКОЙ ОБЛ. В Г,ПСКОВЕ_____________

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)___602111111111_______________________

Прошу зарегистрировать судно и право___СОБСТВЕННОСТИ__________________на судно

вид права

в размере ____100%______________________на основании документов (указаны на обороте)

размер доли в общей собственности в %

Тип и модель__КАЗАНКА_________Название____________________ _____________________

Идентификационный (1МО)№________Суд6верфь, место и год постройки____г.КАЗАНЬ_____

________________________________________________________________________

Стр.(3ав.) №__287546____________  Материал корпуса__АЛЮМИНИЕВЫЙ СПЛАВ_______

Длина ___4,63______м,     ширина __1.24_____м,           высота борта___0,68______________м,

min высота надв. Борта__0,3____м,                      вместимость ____0,98________________тонн,

грузоподъемность__0,58______кг,                            пассажировместимостъ ___4___________ чел.

Район и условия плавания________________________________________________________

Тип и марка главных двигателей или ПЛМ__MERCURY 3.3______________________________

_____________________________________ Количество__1(один)_________________________

Заводские номера двигателей____1В564782____________________________________________

Мощность двигателей (суммарная)__3,3_______л.с.,                (____2,4_________кВт.)

Количество парусов_________,    площадь парусов (суммарная) ________________м².

Прежние регистр. № и название судна________________________________________________

Место прежней регистрации судна____________________________________________________

                                                                                                                                     Орган прежней регистрации и его местоположение

Место постоянной стоянки судна________г.ПСКОВ_____________________________________

                                                                                                                              Наименование и адрес базы

Я предупрежден, что о любом изменении сведений, включенных в настоящую регистрационную карточку и судовую книгу, я обязан сообщить в орган регистрации, в котором зарегистрировано мое судно, в течение двух недель со дня, когда мне стало известно о таком изменении.

«_01_» __янваваря____20_01__              г.                                             _______________/ИВАНОВ И.И./

подпись и фамилия судовладельца