Заявление судовладельца о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна

Заявление судовладельца

о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию

маломерного судна

 

N ______

 

Руководителю Псковского инспекторского отделения ФКУ «Центр ГИМС МЧС России по Псковской области», старшему государственному инспектору по маломерным судам Степанову В.В.                                                                                                                             

от                                     Иванова Ивана Ивановича                                                                   

ИНН         8601040661218                     ОГРН                                                                                                                                    

КПП                                                        ОРГНИП                                                                                     

Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна:

Тип судна   моторная лодка  , модель Прогресс 2М  , год постройки   1980        , место постройки  Ленинградский ССРЗ , заводской номер Д 00333, материал корпуса    дюраль   , заводской номер двигателя (мотора)  1003569 , регистрационный номер  Р72-15ТИ       , судовой билет №  712003 , в связи с окончанием срока действия предыдущего освидетельствования, с проведением испытаний на мореходные качества, подготовкой маломерного судна к переходу (перегону), окончанием работ по реконструкции маломерного судна, маломерного судна после аварии

(нужное подчеркнуть)

 

К заявлению приложены документы:

1.         Паспорт или удостоверение на право управления маломерным судном                    

2.         Судовой билет                                                                                                                  

3.                                                                                                                                                     

4.                                                                                                                                                     

5.                                                                                                                                                     

 

                                                                                                          07.06.2013г. подпись                       

                                                                                                        (дата, подпись заявителя)

 

Сведения по учету маломерных судов проверил                                                                                                                                                                                                                                          Заключение  о  предоставлении государственной услуги по освидетельствованию

маломерного судна ____________________________

 

Назначенное   время   и  место  предоставления  государственной  услуги  по освидетельствованию маломерного судна                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

(должность, фамилия, инициалы должностного лица подразделения ГИМС МЧС России)        (подпись)

 

"__" __________ 20__ г.

 

Сведения  о  результатах  освидетельствования  маломерного  судна внесены в судовой билет.

                                        ___________________________________

                                                                                                             (дата, подпись заявителя)

 


скачать в Word